問題 No.5753
健康保険の被保険者であるAが、人工透析を実施している慢性腎不全と診断され、長期的な治療が必要となった。Aは医療機関の窓口での医療費負担を軽減するため、保険者に対して特定疾病療養受療証の交付申請を行うこととした。この特定疾病療養受療証の交付および取扱いに際し、健康保険法上の規定に基づく正しい記述はどれか。
【正解の解説】
被保険者が保険者に対して特定疾病療養受療証の交付申請を行い、その認定を受けて交付された特定疾病療養受療証を保険医療機関等に提出して療養を受けたときは、当該特定疾病に係る自己負担限度額が外来および入院のそれぞれについて月額1万円（ただし、70歳未満で標準報酬月額が53万円以上である被保険者の属する世帯に属する者については月額2万円）までとされ、窓口での支払いをその限度額にとどめることができる。
これはマラソン選手が途中でバテないよう補給食をあらかじめ用意して負担を軽くするようなものであり、高額な医療費がかかる特定疾病について、家計が破綻しないようゴールドカードのような受療証を窓口に出すことで、最初から支払いを一定額でストップさせる非常にありがたい仕組みです。
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【その他の選択肢の解説】
被保険者が保険者に対して特定疾病療養受療証の交付申請を行い、その認定を受けて交付された特定疾病療養受療証を保険医療機関等に提出して療養を受けたときは、当該特定疾病に係る自己負担限度額が一律に月額1万円までとされ、窓口での支払いをその限度額にとどめることができる。
試験では「原則」の裏にある「例外」がよく狙われます。70歳未満で一定以上の収入がある上位所得層については、負担能力を考慮して月額2万円という高めの限度額が設定されているため、「誰でも一律で」というフレーズを見たら例外がないか疑うクセをつけましょう。
被保険者が保険者に対して特定疾病療養受療証の交付申請を行わず、保険医療機関等に受療証を提出しなかった場合であっても、事後的に保険者へ請求を行うことにより、窓口での支払いを自己負担限度額にとどめることができる。
受療証はレストランの割引クーポンのようなもので、注文時や会計時に提示しなければその場で割引を受けられません。後から差額の払い戻し（高額療養費の支給申請）を受けることは可能ですが、窓口での支払いを最初から免除してもらうためには事前の交付が絶対条件となります。
被保険者が保険者に対して特定疾病療養受療証の交付申請を行い、その認定を受けて交付された特定疾病療養受療証を保険医療機関等に提出して療養を受けたときは、当該特定疾病に係る自己負担限度額が外来および入院の区分に関わらず原則として無料とされる。
健康保険には「無料」という魔法の杖はなく、あくまで「自己負担を一定の限度額にとどめる」という仕組みです。人工透析のように医療費が莫大にかかる病気であっても、社会保険の基本理念である「負担の分ち合い」に基づき、定められた限度額までの自己負担は必ず発生します。