問題 No.5073
健康保険法第104条に規定する資格喪失後の継続給付として支給を受けることができる傷病手当金または出産手当金について、被保険者が資格喪失後にその給付の支給を受けることができる期間内に、老齢を理由とする年金給付等を受けることができるようになった場合における保険者の給付調整に関する記述として正しいものはどれか。
【正解の解説】
資格喪失後の継続給付として傷病手当金または出産手当金を受けている者が、退職後に老齢を理由とする年金給付等を受給できるようになった場合であっても、健康保険法第108条の規定に基づく受給権者からの申出がない限り、当該年金給付等との調整による傷病手当金等の支給停止は行われない。
レストランでコース料理を頼んだとき、お腹いっぱいでデザートを「今はいらない」と自分から店員に伝えないと勝手に引っ込められないのと同じです。国が勝手に「年金が出るから健康保険の給付はストップね」と決めるのではなく、あくまで受給権者からの「調整してほしい」という申出があって初めて動き出す仕組みになっています。
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【その他の選択肢の解説】
資格喪失後の継続給付として傷病手当金または出産手当金を受けている者が、退職後に老齢を理由とする年金給付等を受給できるようになった場合は、健康保険法第108条の規定にかかわらず、法律上の当然の事由として当該年金給付等との調整による傷病手当金等の支給停止が行われる。
試験では「自動的に〜される」「当然に〜となる」という言葉がサラッと書かれていたら要注意の罠です。実務では、年金と健康保険の給付のどちらを優先させたいかという受給者側の選択の余地や意思表示を尊重するため、勝手に自動停止されることは絶対にありません。
資格喪失後の継続給付として傷病手当金または出産手当金を受けている者が、退職後に老齢を理由とする年金給付等を受給できるようになった場合であっても、健康保険法第108条の規定に基づく保険者からの通知がない限り、当該年金給付等との調整による傷病手当金等の支給停止は行われない。
主語を「保険者からの通知」にすり替える典型的なひっかけ問題です。役所や健康保険組合が「そろそろ年金が出るからストップしますね」と通知して止めるのではなく、あくまで主導権はプレイヤーである受給権者の申出にあります。主語の入れ替わりに十分注意しましょう。
資格喪失後の継続給付として傷病手当金または出産手当金を受けている者が、退職後に老齢を理由とする年金給付等を受給できるようになった場合は、健康保険法第108条の規定に基づく受給権者からの辞退がない限り、当該年金給付等との調整による傷病手当金等の支給停止が行われる。
「権利の辞退」と「調整の申出」は法律上まったく意味が異なります。年金そのものを諦める（辞退する）わけではなく、給付の調整を受けるために自ら意思表示（申出）をするルールになっています。言葉の定義を正確に押さえておくことが合格への近道です。