問題 No.4661
A市に居住する75歳のBは、令和6年4月1日に後期高齢者医療制度の被保険者となった。Bは同年5月に医療機関を受診し、窓口で支払った一部負担金が月の途中で高額療養費の自己負担限度額を超過した。この場合における高額療養費の支給に関する記述として、高齢者の医療の確保に関する法律の規定に照らし、最も適切なものはどれか。なお、Bの所得区分は一般所得者とする。
【正解の解説】
後期高齢者医療広域連合は、被保険者が一部負担金を支払った場合において、同一の月における一部負担金の額の合算額が自己負担限度額を超えるときは、その超える額を高額療養費として支給する。
デパートのポイントカードで一定額以上の買い物をすると、自動的にキャッシュバックが受けられるような仕組みです。後期高齢者医療制度では、市町村ではなくすべての都道府県単位で設立された「広域連合」が保険者となり、医療費の負担が一定額を超えた場合にその差額をしっかりお財布に戻してくれます。
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【その他の選択肢の解説】
厚生労働大臣は、被保険者が一部負担金を支払った場合において、同一の月における一部負担金の額の合算額が自己負担限度額を超えるときは、その超える額を高額療養費として支給する。
年金制度と健康保険制度の運営主体をごちゃ混ぜにしてしまう初学者が非常によく引っかかる典型的な罠です。国の直轄事業である国民年金などと勘違いさせようとしていますが、後期高齢者医療制度の保険者はあくまで地方自治体の連合組織である広域連合です。
後期高齢者医療広域連合は、被保険者が一部負担金を支払った場合において、同一の月における一部負担金の額の合算額が自己負担限度額を超えても、自動的には高額療養費として支給せず本人の請求を要する。
役所の面倒な手続きをイメージして「自分から申請用紙を出さないともらえないのでは？」と思わせる巧妙な引っかけ問題です。実際には、病院から届く明細データで限度額超えが自動的に把握されるため、受給者が自ら役所へ請求しなくても行政側から知らせて支給されます。
保険者は、被保険者が一部負担金を支払った場合において、同一の月における一部負担金の額の合算額が自己負担限度額を超えるときは、その超える額を高額療養費として医療機関に直接支払う。
病院の窓口での支払いを免除する「限度額適用認定証」の仕組みと、後から差額が戻ってくる「高額療養費の支給」を混同させるための出題です。窓口で一旦お金を支払った後に戻ってくる高額療養費は、直接病院に入るのではなく、診療を受けた被保険者本人の口座等に支給されます。