問題 No.4605
健康保険法における保険給付に関する記述として不適切なものはどれか。
【正解の解説】
被保険者が負傷又は疾病により療養を受けることができないために賃金を受けられない場合等の傷病手当金は、その療養のため労務に服することができなくなった日から起算して3日を経過した日から労務に服することができない期間について支給され、その支給期間は同一の傷病についてその支給を始めた日から起算して1年6カ月である。
会社を休んだ最初の3日間は「待期期間」と呼ばれ、自力で踏ん張るウィークエンドのようなもので給料が出ません。4日目から健康保険が家計をサポートしてくれます。まるでケガをしてから助け舟が到着するまでに3日間のタイムラグがあるようなイメージで、その支給期間は最長で1年6カ月間に限られています。
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【その他の選択肢の解説】
被保険者の出産手当金は、出産の日以前42日から出産の日後56日までの間において労務に服しなかった期間について支給され、その額は支給開始日の以前の継続した各月の標準報酬月額の平均額を基礎として算定した額の3分の2相当額である。
出産手当金の支給額を計算する際、基準となるのは「支給開始日の以前の継続した12カ月間」の各月の標準報酬月額の平均額です。試験では「平均額」という言葉に飛びつきがちですが、その期間のカウント方法や直近の変動を正しく把握していないと引っかかる巧妙な罠となっています。
被保険者又は被保険者であった者が死亡した場合に支給される埋葬料は、被保険者により生計を維持し、かつ、埋葬を行う者に対して支給され、その額は原則として5万円であり、家族埋葬料についても同額が支給される。
お葬式代として一律5万円が支給される点は正しいのですが、家族埋葬料は被保険者自身が亡くなった時に家族がもらうのではなく、被扶養者である家族が亡くなった時に被保険者に支給されるお金です。主語が入れ替わるという社労士試験特有の視点のひっかけに十分注意しなければなりません。
被保険者が負傷又は疾病により保険医療機関等において療養を受けるときは、その療養の給付が行われ、被保険者は療養の給付を受ける際、原則として当該療養に関する費用の額から一部負担金を控除した額を支払うものとされている。
病院の窓口で保険証を提示すれば、自己負担分である3割などの一部負担金を支払うだけで済むため、残りの7割は健康保険組合などの保険者が病院に直接支払ってくれます。全額をいったん立て替えてから後で請求する仕組みと勘違いしやすい実務的なポイントを突いたおなじみの正しい記述です。