問題 No.3223
健康保険の高額療養費制度および傷病手当金に関する記述として、最も不適切なものはどれか。
【正解の解説】
傷病手当金は、業務上の事由による負傷や疾病のために療養しており労務に服することができない場合であっても、支給対象として受給することができる。
傷病手当金は私生活での病気やケガで働けない人を支える健康保険の仕組みです。仕事中のケガなら会社員を守る労災保険という別のヒーローが駆けつけるため、健康保険からは出ないというルールになっています。管轄の制度が違う点をしっかり区別して覚えることが合格への近道です。
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【その他の選択肢の解説】
高額療養費制度における自己負担限度額の算定にあたっては、同一月内であっても同一世帯で支払った医療費の合算を行うことはできない。
高額療養費制度は家族みんなの医療費をチーム戦のように合算できるのが大きなメリットです。一人分の財布だけだとすぐに上限を超えなくても、家族の医療費を合わせることで家計の負担を劇的に軽くできるため、合算できないという記述は制度の趣旨に真っ向から反する誤りとなります。
傷病手当金の支給額を算出する際の基準となる標準報酬日額については、直近の継続した12月間の各月の標準報酬月額を平均した額を用いて決定される。
傷病手当金の計算ベースとなる金額は、一瞬の給与変動で左右されないよう、過去1年間の平均という安全ネットを使って算出されます。試験では「直近の1ヶ月」や「賞与を含める」などのひっかけ問題が出やすいため、1年間というまとまった期間を平均するという基本ルールを確実に押さえておきましょう。
高額療養費制度の適用を受けて医療費の払い戻しを受ける場合、あらかじめ加入している医療保険者に対して支給申請の手続きを行う必要がある。
医療費の自己負担が高額になったからといって、自動的に銀行口座へお金が振り込まれるわけではありません。国や保険組合は私たちがどこでいくら払ったかを自動で把握しきれないため、必ず申請書を提出して「お金を返してください」とアピールする手続きが必要になる点に注意が必要です。