問題 No.2686
健康保険の高額療養費制度における世帯合算の適用条件や算定に関する記述として、最も適切なものはどれか。
【正解の解説】
高額療養費の世帯合算では、同一月内に同一の医療保険に加入している家族がそれぞれ支払った自己負担額が21,000円以上である場合に合算の対象とすることができる。
家族みんなでお財布を一つにするようなイメージです。一人では上限額に届かなくても、病院の窓口で払ったお金が21,000円を超えている家族の分を集めれば、みんなの力を合わせて基準額（ゴール）を突破し、国からお金を返してもらうことができます。
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【その他の選択肢の解説】
高額療養費の世帯合算では、同一月内に同一の医療保険に加入している家族がそれぞれ支払った自己負担額が5,000円以上である場合に合算の対象とすることができる。
初学者が「基準額がもっと低いはず」と勘違いしやすいよう、あえて低い金額を提示しているひっかけの選択肢です。ハードルが低すぎると制度の財政が持たないため、世帯合算に参加できるのは21,000円以上払った場合と覚えておきましょう。
高額療養費の世帯合算では、過去12ヶ月以内に3回以上の上限額超えがあった場合に4回目以降の負担額が引き下げられる仕組みを適用することができる。
過去12ヶ月で4回目以降に負担が軽くなる「多数回訪問・多数回該当」のルール自体は実在しますが、問題文が問うている「世帯合算の足切りライン（21,000円ルール）」とは論点が異なるため、知識を混同させないよう注意が必要です。
高額療養費の世帯合算では、同一世帯であっても被保険者の健康保険組合が異なる場合にはそれぞれの医療費を合算して申請することができない。
家族という同じ屋根の下に暮らしていても、会社員と公務員などで加入している健康保険組合がバラバラな場合、チームが違うため合算できません。高額療養費の世帯合算は、あくまで同じ医療保険のグループ内で行うルールになっています。