問題 No.2276
健康保険の高額療養費制度および傷病手当金に関する記述として、最も不適切なものはどれか。
【正解の解説】
高額療養費の算定対象となる自己負担額には、入院時の食事療養や生活療養に関する標準負担額や、保険診療外である先進医療にかかる費用も含まれる。
高額療養費制度は、保険が効く「治療そのもの」の費用を守るための盾です。そのため、レストランでの食費に相当する入院時の食事代や、国の承認外の最先端治療である「先進医療」の技術料は、どれだけ高額になっても全額自腹となります。バイュッフェで食べ放題なのは基本料金だけで、高級な追加メニューが別料金になるようなイメージです。
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【その他の選択肢の解説】
傷病手当金は、業務外の事由による療養のため労務に服することができない場合に支給され、その支給開始日から通算して1年6カ月を限度として支給される。
仕事中のケガや病気であれば会社の責任として「労災保険」が使われますが、プライベートな骨折や病気で会社を休んだ場合に健保から出るのが傷病手当金です。最長1年6カ月という期間制限は、人生の充電期間ではなく、あくまで一時的な生活を繋ぐセーフティネットであるため設けられている重要なルールです。
高額療養費の自己負担限度額は、被保険者の所得水準や年齢に応じて異なり、同一世帯で一定期間内に複数回の支給該当がある場合は上限額が引き下げられる。
年収が高い人と低い人で上限が変わるのは、税金と同じ「所得に応じた支え合い」の仕組みだからです。また、何ヶ月も病院通いが続くと家計が破綻するため、1年間で何度も上限を超えた場合は「多数回該当」としてハードルがさらに下がり、患者の負担が極限まで軽くなるように優しく設計されています。
傷病手当金の額は、支給開始日の以前の継続した各月の標準報酬月額を平均した額の12分の1に相当する額の3分の2に相当する金額によって算出される。
傷病手当金は会社員が急に働けなくなったときの生活給与の補償であり、直近の給与ベース（標準報酬月額の平均）の約3分の2が支給されます。全額ではなく3分の2なのは、完全に働いていない期間の税金や社会保険料の負担を考慮しつつ、早期に仕事へ復帰するモチベーションを保つ絶妙なバランスになっています。