問題 No.2177
健康保険の高額療養費制度および傷病手当金に関する記述として、最も不適切なものはどれか。
【正解の解説】
傷病手当金の支給額は、原則として支給開始日の以前12か月間の各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額の3分の2に相当する金額である。
傷病手当金の支給額は、原則として「支給開始以前の継続した12か月間の各月の標準報酬月額の平均額」をベースに計算します。直近ではなく過去の期間を平均するという仕組みは、一時的な残業代の変動による不公平を防ぐためのセーフティネットであり、会社員が病気で倒れた際でも生活水準が極端に崩れないように設計されたお財布の保険のようなものです。
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【その他の選択肢の解説】
高額療養費の自己負担限度額は、被保険者の年齢および所得区分に応じて定められており、同一月内の医療費の自己負担額を合算して算出する。
医療費の窓口負担が青天井にならないよう、収入に応じたブレーキをかけるのが高額療養費制度です。年齢や収入が高いほど限度額も上がる仕組みになっており、これは税金や保険料の負担バランスを保つためのフェードアウト調整のようなものです。一か月という単位で区切って計算するため、月をまたぐと合算できなくなる点に試験対策として注意が必要です。
傷病手当金は、業務外の事由による療養のための労務不能により仕事を休んだ日から起算して3日を除き、4日目から通算して最長1年6か月間支給される。
会社を休んですぐにお金が出るわけではなく、最初の3日間は「待期期間」として自力で踏ん張る必要があります。これは軽い風邪などですぐ申請されるのを防ぐための免責期間のようなものです。4日目からようやくお給料の代わりが支給され、最長期間も1年6か月に限られているため、長期の療養でも人生設計が狂わないよう期限が設けられています。
高額療養費制度における世帯合算は、同一の医療保険に加入している家族であれば、離れて暮らす被扶養者の医療費も含めて合算することが可能である。
世帯合算と聞くと「同じ屋根の下に住んでいる家族だけ」と思いがちですが、健康保険における「同一世帯」は住民票の世帯とは異なり、健康保険の被扶養者として認められている家族であれば、単身赴任などで離れて暮らしていても合算対象になります。試験ではこの同居・別居のひっかけ問題が出やすいので要注意です。